故中島聖二『氷見港』歌碑建立寄付金・申出書

              　 　　　    　     目標金額  １００万円

                   　　 　        内訳

（石碑・刻字・設置費用・セレモニー・諸雑費）      

現下の厳しい経済情勢に御協力願うのは、誠に心苦しいのですが、氷見を愛し、

歌を愛する、市民各位の絶大なるご支援をお願い申し上げます。

寄付金は各位一口５０００円以上とさせて戴きます。

また一口以上の寄付者のお名前を歌碑裏面に刻し長く感謝の意を表する予定です。

金額                        円

申込者  住所

氏名

              （法人名・団体名・芸名・受け付け可）  締切日8月30日